2022年7月5日宜春市政府办印发《宜春市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》，2023年1月1日起正式实施。

一、门诊共济保障政策

政策含义：门诊共济保障是指通过调整统筹基金和个人账户结构，实施职工医保门诊医疗费用互助共济、统筹报销，提高职工医保基金使用效率和参保门诊待遇水平的制度，适用于宜春市职工医保全体参保人员，包括在职职工、退休人员和灵活就业人员及其他参加职工医保的人员。

二、门诊共济保障待遇

       1、医疗待遇
       建立职工医保普通门诊统筹制度，将参保职工普通门诊就医发生的政策范围内医疗费用纳入门诊统筹保障范围。一个自然年度内，普通门诊统筹的起付线为600元；政策范围内支付比例按照医疗机构等级设置为：一级及以下60%、二级55%、三级50%；年度最高支付限额1800元。享受职工医保退休待遇的人员支付比例提高5个百分点，年度最高支付限额提高至2000元。

       2、退休人员待遇享受时间
       参保人员办理基本医保在职转退休关系后，次月起按照退休人员门诊统筹支付比例和最高支付限额享受待遇。
       3、最高限额       
       统筹基金支付的普通门诊医疗费用计入职工基本医保统筹基金年度最高支付限额，超过基本医保统筹基金年度最高支付限额但尚未超过本年度门诊统筹基金最高支付限额的，由大病保险基金按门诊统筹报销比例支付。

       4、门诊统筹基金不予支付的范围       
       应从工伤保险基金中支付的；应由第三人负担的；应由公共卫生负担的；在境外就医的；已纳入基本医疗保险住院结算的院前急诊、抢救等医疗费用；其它不符合基本医疗保险支付范围和支付标准的费用。

计划生育手术费用定额报销，不纳入门诊统筹报销范围：

（1）官内节育器放置（取出）术每例 50 元;

（2）输精管结扎术，每例270 元;

（3）输卵管结扎术，每例315 元;

（4）输精（卵）管复通术，每例2500 元;

（5）刮官术，每例113 元;

（6）人工流产，每例113 元，钳刮术另加 40 元;

（7）妊娠中、晚期引产每例 550元。

实际医疗费用低于上述限额标准的据实支付;实际医疗费用高于或等于上述限额标准的，按上述限额标准支付;超出限额标准部分由个人自行负担。

产前检查

参保职工（含职工未就业配偶）从怀孕至妊娠终止前所发生的符合规定的门诊产前检查项目，由职工基本医疗保险统筹基金按500 元/孕次支付。

已由医保个人账户支付的产前检查费用，不再计入产前检查500元/孕次的报销范围。
       注：产前检查费用患者自费缴纳后持发票至医保局报销

       限制性药品

限制性药品是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。适应症限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应根据病情合理用药。
        如使用不符合医保药品限定支付条件或医保目录外的自费药品，医师应告知患者或家属同意并签署自费知情同意书。

       操作流程

生育保险：需要与医保局对接，完成生育门诊的改造，以后可在窗口缴费时选择缴费方式（个帐、现金），系统改造完成前，需自费现金缴纳。
        产前检查：参照生育保险缴费方式。
        限制性药品：符合限制条件的，可以选择在窗口刷医保卡，不符合条件的需要在窗口现金缴费。

三、个人账户的使用和管理

       1、个人账户       
       职工医保个人账户主要用于支付参保人员本人在定点医疗机构就医发生的由个人负担（包括自费的，系统软件还在升级目前只支付自付部分）的医疗费用，可以用于支付参保人员本人在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材和消毒用品发生的由个人负担的费用。

       2、家庭共济账户：

职工医保个人账户可用于其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材和消毒用品发生的由个人负担的费用，2023年底前实现职工医保个人账户可以用于其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费。

       3、个人账户不予支付范畴：

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

       4、共济账户使用流程：

       5、共济账户使用注意事项：
       （1）提前办理授权手续，解除手续后第二日可被其他账户绑定；
       （2）医保个帐共享但是就诊仍需持本人医保卡，不可男性患者开具女性患者独有的检查项目如妇科检查、产科B超等，成人不可开具儿童药品等原有的医保政策仍需执行。

（3）账户绑定成功后，扣款顺序为先个人账户后绑定账户，即儿童绑定父母账户时优先对儿童本人账户进行扣款，扣款无法满足时会自行抵扣绑定的父母账户，如双职工夫妻互相绑定的产妇就诊时，优先扣除产妇本人账户余额，余额不足时自动扣除绑定账户余额。
        （4）共济账户不享受统筹仅用于个人账户，职工的门诊统筹只能用于职工本人。
         ( 5 )授权账户可授权绑定7-8个账户，被绑定账户只能绑定一个固定账户。